Borelioza - czy strach ma wielkie oczy?

Borelioza - czy strach ma wielkie oczy?

Kto powinien obawiać się boreliozy?

W związku z rozpoczęciem kalendarzowej wiosny i zwiększonej aktywności kleszczy pojawia się wiele wątpliwości dotyczących boreliozy. Jednym z  kluczowych zagadnień jest pytanie czy ryzyko zachorowania na boreliozę w naszym kraju dotyczy wszystkich Polaków i co jest głównym czynnikiem predysponującym do zakażenia?

Wyjaśnienie tego zagadnienia jest ściśle związane z oszacowaniem prawdopodobieństwa ukłucia kleszcza (najczęściej Ixodes ricinus) zakażonego bakteriami z rodzaju Borrelia spp. Jest ono wysokie u wszystkich osób przebywających w miejscach bytowania kleszczy takich jak tereny zalesione, łąki i pastwiska, a do grupy szczególnie narażonej na kontakt z tymi pajęczakami należą leśnicy, myśliwi i rolnicy. U mieszkańców dużych miast również występuje ryzko ukłucia kleszczy jeśli spędzają wolny czas na terenach parków miejskich lub ogródków jordanowskich. Prawdopodobieństwo boreliozy zwiększa się w okresie od maja do połowy czerwca i we wrześniu, gdyż w tym czasie panują warunki klimatyczne (właściwa temperatura i wilgotność powietrza) stymulujące wysoką aktywność kleszczy. Prawdopodobieństwo transmisji boreliozy jest uzależnione także od rejonu kraju, a największy odestek zakażonych kleszczy w Polsce przekraczający 30% wystepuje w województwach: podlaskim, warmińsko-mazurskim, śląskim i małopolskim.

Świadomość zagrożenia jednakże nie pownna być czynnikiem zniechęcającym od aktywności fizycznej na świeżym powietrzu, gdyż nie każde ukłucie stawonoga prowadzi do transmisji bakterii do organizmu człowieka. Kluczowym czynnikiem określającym prawdopodobieństwo zakażenia jest okres żerowania kleszcza na skórze, gdyż czas niezbędny do wniknięcia krętków zawartych w ślinie i wymiocinach stawonogów wynosi od 24 do 36 godzin.  Warto wspomnieć, że mimo wykazania obecności Borrelia spp. u innych gatunków kleszczy, a także pcheł i much ustalono, że nie odgrywają one roli w transmisji choroby. Borelioza nie przenosi się bezpośrednio z człowieka na człowieka oraz poprzez transfuzję produktów krwiopochodnych lub kontakty seksualne.

Pierwsze objawy

Pacjenci po ukłuciu przez kleszcza często zadają również pytanie czy istnieją objawy kliniczne, które jednoznacznie potwierdzają zachorowanie na boreliozę. Do typowych objawów wczesnej fazy choroby należy rumień wędrujący (EM, ang. erythema migrans), który pojawia się w miejscu ukłucia kleszcza. Ma charakterystyczny wygląd tarczy strzelniczej z centralnym przejaśnieniem, która szybko zwiększa swoją średnicę osiągając często rozmiar kilkudziesięciu centymetrów. U większości pacjentów rumień wędrujący pojawia się po 1-3 tygodniach od zakażenia i utrzymuje przez miesiąc. Rzadziej występującą skórną manifestacją ostrej fazy boreliozy jest tzw. chłoniak limfocytowy (BL, ang. borrelial lymphocytoma), który ma postać sino-czerwonego, niebolesnego guzka zlokalizowanego najczęściej na małżowinach usznych, mosznie i brodawkach sutkowych.

Po kilku lub kilkunastu latach u zakażonych pacjentów może rozwinąć się przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (ACA, ang. acrodermatitis chronica atrophicans). Ścieńczenie i stwardnienie skóry w przebiegu ACA dotyczy głównie kończyn dolnych oraz tułowia. Objawy boreliozy pochodzące ze strony układu stawowego, krążenia i nerwowego, które pojawiają sie w późniejszych etapach choroby nie są tak charakterystyczne.

Zapalenie stawów będące najczęstszą manifestacją kliniczną przejścia krętków poza obszar skóry i rozprzestrzenienia się we krwi dotyczy głównie stawów kolanowych, barkowych, łokciowych, nadgarstkowych, biodrowych i skokowych. Ma charakter asymetryczny i w początkowej fazie objawia się bólem, obrzękiem i zwiększonym uciepleniem zajętych miejsc. Po kilku latach od zakażenia ostre objawy zapalne zanikają i głównymi objawami przewlekłego zapalenia stawów są dolegliwości bólowe. Mogą one czasem utrudniać poruszanie się. Zmiany nieodwracalne, które prowadzącą do trwałego uszkodzenia i unieruchomienia stawu występują w sporadycznych przypadkach. Diagnostyka różnicowa zapalenia stawów w przebiegu boreliozy jest skomplikowana i powinna być prowadzona w jednostkach specjalistycznych.

W różnicowaniu należy uwzględnić: infekcyjne zapalenia stawów wywołane przez inne gatunki bakterii (m.in. Yersinia spp., Brucella spp, Chlamydia spp., Mycoplasma spp.) i wirusy (reaktywne zapalenie stawów w przebiegu zakażenia HBV, HCV), a także choroby reumatologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa), chorobę zwyrodnieniową oraz przewlekłe zapalenia stawów występujące m. in. w przebiegu łuszczycy lub nieswoistych zapaleń jelit. Do innych nieswoistych objawów boreliozy należą zaburzenia rytmu serca. Wynikają one z zaburzeń przewodnictwa w układzie bodźco-przewodzącym (bloki przedsionkowo-komorowe) oraz zapalenia mięśnia serca. Zajęcie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego w przebiegu neuroboreliozy może manifestować się porażeniem nerwu twarzowego, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i rdzenia kręgowego oraz nerwów obwodowych, a także neuropatiami korzeniowymi.

Procedura potwierdzenia zakażenia

Procedurę potwierdzania zakażenia Borrelia spp. rozpoczyna wykonanie odczynu serologicznego ELISA w klasie IgM i IgG, który jest testem przesiewowym. Materiałem poddawanym analizie w przypadku podejrzenia boreliozy jest surowica lub płyn mózgowo-rdzeniowy gdy istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia neuroboreliozy. Badanie rekomenduje się osobom po kontakcie z kleszczem, który stwarza realne zagrożenie zakażenia.  A także pacjentom, którzy prezentują objawy mogące sugerować boreliozę. W przypadku uzyskania wyników granicznych lub dodatnich w teście ELISA zaleca się przeprowadzenie testu potwierdzenia Western blot. U osób, które chorują na inne choroby zakaźne lub choroby autoimmunologiczne mogą występować fałszywie dodatnie wyniki testów serologicznych ELISA, które utrudniają diagnostykę.

Każde badanie laboratoryjne wymaga interpretacji lekarza specjalisty. Dodatni wynik testu serologicznego bez typowych dla boreliozy objawów klinicznych nie ma znaczenia diagnostycznego. Potwierdzają to wyniki badań wykazujące, że po ukłuciu zakażonego kleszcza u 5 – 7% osób, którzy nigdy nie rozwinęli objawów chorobowych występują dodatnie odczyny serologiczne. Jest to dowodem na możliwość bezobjawowego zakażenia, które nie wymaga leczenia oraz samoistnej eliminacji bakterii.

Czy borelioza jest wyleczalna?

Borelioza jest chorobą wyleczalną. W leczeniu przyczynowym stosuje się tetracykliny, makrolidy, amoksycylinę oraz cefalosporyny III generacji. Czas leczenia u większości pacjentów nie powinien być dłuższy niż miesiąc. Wielomiesięczna terapia nie przynosi korzyści medycznych i nie poprawia jakości życia. Odsetek osób przeleczonych, którzy wymagają powtórnej antybiotykoterapii z powodu nawrotu objawów jest niewielki.

Mimo dużej skuteczności leczenia przyczynowego warto kierować się zasadą, że lepiej zapobiegać niz leczyć. Ponieważ nie ma szczepionki ani leków zapobiegających zachorowaniu na boreliozę, najlepszym sposobem profilaktyki jest unikanie ukłucia kleszczy. Znaczącą rolę ochronną spełnia odzież z długimi rękawami i nogawkami stanowiąca barierę mechaniczną. Powinny nosić ją osoby spędzające czas na terenach będących siedliskami kleszczy. Skuteczność takiego postępowania zwiększa stosowanie chemicznych środków odstraszających owady, które zawierają dietylotoluamid czyli tzw. DEET. Wszystkie osoby, które spędzają czas na terenach łąkowo-leśnych powinny pamiętać by po każdym powrocie z w/w regionów dokładnie skontrolować powierzchnię skóry celem jak najszybszego usunięcia potencjalnego kleszcza. W przypadku stwierdzenia kleszcza należy uchwycić go pensetą jak najbliżej powierzchni skóry i delikatnie ruchem prostym wyciągnąć w górę. Miejsce po usunięciu należy oczyścić środkiem dezynfekcyjnym. Każdy pacjent po kontakcie z kleszczem powinien być poinstruowany o konieczności 30-dniowej obserwacji powierzchni skóry.  Chodzi o jak najszybszą reakcję na wypadek pojawienia się rumienia wędrującego.

Czy borelioza jest dużym problemem w Polsce?

W podsumowaniu warto by się zastanowić czy borelioza jest rzeczywiście dużym problemem zdrowotnym w Polsce. Dane PZH wskazują, że w 2017 roku rozpoznano 21 528 przypadków tej jednostki chorobowej co stanowi blisko 10-krotny wzrost w porównaniu z rokiem 2000. Czy takie informacje powinny być źródłem niepokoju? Odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna. Wydaje się, że tak znaczny wzrost liczby przypadków boreliozy może wynikać ze wzrostu świadomości Polaków. Rodacy coraz częściej wykonują badania serologiczne po kontakcie z kleszczem. Niestety może być również skutkiem błędnej oceny badań serologicznych, gdyż nie każdy wynik opisywany jako dodatni jest równoznaczny z zachorowaniem. W wielu przypadkach stwierdzenie obecności przeciwciał we krwi pacjenta jest dowodem na przebycie zakażenia w przeszłości. Wtedy zakażenie zostało pokonane przez układ immunologiczny pacjenta (tzw. seropozytywność).

Warto zaznaczyć, że dodatnie wyniki badań serologicznych mogą utrzymywać się przez lata po zakończonym leczeniu. Nie są jednak dowodem reaktywacji zakażenia, które wymaga podjęcia kolejnego leczenia. Polacy podróżujący po świecie powinni pamiętać, że na boreliozę można zachorować także podczas egzotycznych wyjazdów. Do rejonów endemicznego występowania tej jednostki chorobowej należą m.in.: Australia, Chiny, Mongolia, Maroko, Meksyk, Algieria oraz Egipt.